Marcel Kiehl: Die Deepwater Horizon-Katastrophe aus Sicht der Soziologie

Marcel Kiehl ist Wirtschaftswissenschaftler und hat sich in seiner Masterarbeitmit den theoretischen Grundlagen von High Reliability Organizations (hochverlässlichen Organisationen) auseinandergesetzt. Derzeit ist er als wissenschaftlicherMitarbeiter an der TU Dortmund (Bereich Techniksoziologie) tätig und untersucht in einem Begleitforschungsprojekt die gesellschaftlichen Auswirkungen von Big Data.

Die eigentliche Zerstörung der Deepwater Horizon erfolgte durch die Entzündung austretenden Gases aus dem Bohrloch mit anschließender Explosion. Anhand der Chronologie der Ereignisse (vgl. Arbeitsmaterial H 3) wird deutlich, dass es eine Reihe kritischer Entscheidungen hinsichtlich der Bohrung zu treffen gab. Meist ging es hier um den Einsatz bestimmter Geräte, Techniken oder Verfahren. Er schwerend kam dabei hinzu, dass diese Entscheidungen größtenteils von mehreren mit der Bohrung befassten Beteiligten gefällt werden mussten– Vertreter aller beteiligten Unternehmen spielten hier eine Rolle.

Bei der Deepwater Horizon-Katastrophe muss zudem noch eine Ergänzung vorgenommen werden: HROs sind immer einzelne Organisationen, hier waren jedoch mehrere Organisationen beteiligt. In jedem Fall muss die Kommunikation zwischen allen Beteiligten stärker berücksichtigt werden, es bietet sich also an, die Untersuchung auf ein Unternehmensnetzwerk auszudehnen. So entstand ein besonders eng verflochtenes System aus Management- undKommunikationsfehlern, technologischen Fehlern sowie regulativen und humanen Fehlern, welches im Sinne der HRO-Theorie letztlich zu einem so genannten organisationalen Versagen geführt hat. Das bedeutet, dass es BP nicht gelungen ist, das Unfallrisiko nachhaltig und gesamtorganisational einzudämmen. Während des gesamten Unfallhergangs wurden, trotz zahlreicher kleiner und größerer Fehleranzeichen, keine Schritte unternommen, eigene Fehler in einem Lernprozess zu erkennen und zu lösen. Damit liegt die Vermutung nahe, dass BP keine HRO war und auch nicht in ausreichendem Maß aus den Fehlern vergangener Katastrophen gelernt hat – so kam es am 23. März 2005 schon einmal zu einer großen Katastrophe, als eine BP-Erdölraffinerie explodierte.

Die Organisationssoziologie beschäftigt sich nicht nur mit dem – vermeintlich offensichtlichen – technischen Versagen, sondern versucht die Komplexität des gesamten Unfallhergangs in den Blick zu nehmen. Dazu fragt sie danach, wann und in welcher Weise im Vorfeld des Unfalls bereits Fehler passiert sind, vor allem im Bereich der Mitarbeiter (z.B. Qualifikation, Schulung, Überlastung), der Technik (z.B. DEEPWATER HORIZON (Wartung von Geräten, Qualität der eingesetzten Materialien), der Organisation (z.B. Zuständigkeiten, Regeln für komplizierte Abläufe, Anfertigen von Protokollen), der Kommunikation (z.B. Weitergabe von Testergebnissen, Beobachtungen, Auffälligkeiten) und der Politik (z.B. Sicherheitsvorschriften, unabhängige Kontrollen). Es sind also nicht nur technische oder menschliche Fehler zu untersuchen, sondern das Versagen ganzer Organisationen und deren Zusammenspiel, aus dem sich so genannte interorganisationale Fehler ergeben können (d.h. Fehler, die bei der Zusammenarbeit mehrerer Organisationen passieren). Dabei müssen vor allem Management- und Kommunikationsfehler analysiert werden. Ferner können Fehler staatlicher Behörden identifiziert werden.

Verlässliche Organisationen: Eine theoretische Herangehensweise

In der Forschung existieren mehrere Ansätze zur Beschreibung von Unfällen und Katastrophen. Zwei grundlegende Konzepte sind die Normal Accidents-Theorie (NAT) und die Theorie der High Reliability Organization. Beide Ansätze eint die Zielsetzung, das Sicherheitsmanagement von Organisationen, auch hinsichtlich menschlicher Handlungen und deren Rahmenbedingungen, zubeschreiben.

Die sog. Normal Accidents-Theorie (NAT, Theorie „normaler“ Katastrophen) bietet einen guten Startpunkt, um Vorhaben wie Tiefseebohrungen zu untersuchen. In diesem Verständnis wird davon ausgegangen, dass sich unsere Umwelt zunehmend dynamischer und unsicherer gestaltet, wodurch es bei schwierigen Vorhaben zu Unfällen mit katastrophalen Konsequenzen für Mensch und Umwelt kommen kann. Je komplexer ein Vorhaben ist, desto häufiger kann es zu unvorhergesehenen Störungen kommen, da sich Fehler schnell verbreiten können und somit unkontrollierbar werden. Bei der DeepwaterHorizon konnte man diese Unkontrollierbarkeit daran sehen, dass wochenlang Öl ins Meer geraten konnte und niemand es geschafft hat, dies zu stoppen.

Auch in der Zeit nach der Deepwater Horizon-Katastrophehat es BP versäumt, ein Umdenken innerhalb der gesamten Organisation anzustoßen und sich neue Vorgehens- und Verhaltensweisen anzueignen, die Katastrophen besser verhindern können. Nach Ansicht einiger Forscher gibt es nämlich durchaus Organisationen, die ihre Funktionsfähigkeit bei dem Auftreten eines Fehlers oder einer Störung bewahren und so Katastrophen erfolgreich vermeiden können – sog. High Reliability Organizations (HROs), also verlässliche Organisationen. Sie sind in der Lage, zukünftige Herausforderungen aufgrund von Lerneffekten besser zumeistern. HROs können zum Beispiel Kernkraftwerke, Krankenhäuser oder Feuerwehren sein. Im Fall der Deepwater Horizon fehlte es vor allem an Kommunikation zwischen allen Beteiligten, gerade im Zusammenhang mit Fehlern und unbequemen Warnsignalen. Dafür wäre jedoch eine lang vorzubereitende Kultur des Vertrauens notwendig gewesen.

Mitterarbeiter von BP, Transocean und Halliburton

Management- und Kommunikationsfehler

Management- und Kommunikationsfehler zwischen den beteiligten Unternehmen waren für die Entstehung der Katastrophe besonders schwerwiegend. Dies bezieht sich sowohl auf einzelne Entscheidungen als auch auf das Management der Kommunikationsprozesse zwischen den beteiligten Firmen bzw. Personen.

Bei riskanten technischen Vorhaben, so also auch bei einer Tiefseebohrung, ist es besonders wichtig, dass im Vorhinein alle Risiken gut abgeschätzt werden, es muss also eine Risikoanalyse erfolgen. Im Fall der Deepwater Horizon hat das Management von BP die Risiken des Bohrprozesses jedoch nicht ausreichend identifiziert. Insbesondere für kurzfristige Veränderungen am Bohrprozess gab es keine formale Risikoanalyse, also keine festen Richtlinien, anhand derer die Mitarbeiter die Auswirkungen der kurzfristigen Veränderungen abschätzen konnten und mussten. Das BP-Team hat solche Entscheidungen stets spontan getroffen, ohne Experten hinzuzuziehen. Auch wurden diese Anpassungen zwischen BP, Transocean und Halliburton nicht ausreichend kommuniziert. Wichtige Informationen wurden weder innerhalb der Unternehmen noch zwischen den Unternehmen ausgetauscht. Dies führte dazu, dass wichtige Entscheidungen von einzelnen Personen getroffen werden mussten, ohne dass diesen der Kontext und die Bedeutung der Entscheidung vollständig bewusst war.

Zusätzlich gab es die Problematik eines Versagens staatlicher Behörden, konkret ging es dabei um den Minerals Management Service (MMS), dessen Aufgaben denen des deutschen Bundesumweltministeriums vergleichbar war. Die Vorschriften dieser Behörde waren nicht ausreichend, BP war zum Beispiel nicht verpflichtet, einen negativen Drucktest durchzuführen. Für die Tests des Zementdesigns gab es keine detaillierten Anforderungen und für viele dieser Fragen war der MMS weder mit genügend finanziellen Mitteln noch mit den notwendigen Kompetenzen ausgerüstet.

Fazit

Bei der Betrachtung der Deepwater Horizon-Katastrophe zeigten sich somit zwei wesentliche Aspekte: Zum einen entsprach BP als wichtigster Akteur nicht den Anforderungen einer HRO. So wurde zum Beispiel kleinen Fehlern keine große Aufmerksamkeit geschenkt, durch eine Ressourcenknappheit konnte nicht angemessen auf die Fehler reagiert werden und der Respekt vorfachlicher Kompetenz wurde durch eine hierarchische Steuerung missachtet. Zum anderen war der Unfall durch mangelnde Kommunikation zwischen den beteiligten Unternehmen bedingt. Die Fehler, die zur Katastrophe führten, waren nicht nur an einem einzelnen Unternehmen auszumachen, sondern entstanden im unzureichenden Austausch der drei Unternehmen BP, Transocean und Halliburton. Alle drei Unternehmen für sich genommen haben nicht wie eine HRO gehandelt, so dass sie nicht vertrauensvoll zusammenarbeiten konnten.

Aufgaben

  • Nenne drei Gründe, die aus Sicht der Organisationssoziologie zum Unfall der Deepwater Horizonführten.
  • Erkläre die beiden Begriffe High Reliability Organization (HRO) und Organisationales Versagen
  • Angenommen im Chemielabor deiner Schule käme es zu einem schweren Unfall. Wie würde die Organisationssoziologie wohl einen solchen Unfall untersuchen?
  • Überlege, warum die Organisationssoziologie im 21. Jahrhundert wichtiger ist als vor dreihundert Jahren.